新门诊特殊疾病管理办法

一．什么是门诊特殊疾病？

门诊特殊疾病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗、纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

二．门诊特殊疾病适用那些人群？

我市基本医疗保险待遇享受期内的城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员，患有门诊特殊疾病病种范围内疾病的，可以申请门诊特殊疾病认定和治疗，享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇。

三．门诊特殊疾病包含哪些具体病种？

门诊特殊疾病分四类含41个病种。我院是门诊特殊疾病治疗定点医疗机构,我院可开展以下病种的门诊特殊疾病治疗业务：

第二类病种：高血压病、糖尿病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、脑血管意外后遗症、肝硬化、帕金森氏病、地中海贫血；

第三类病种：慢性活动性肝炎、甲状腺功能减退、慢性阻塞性肺疾病；

第四类疾病：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、肾病综合症、慢性肾脏病。

四．门诊特殊疾病的具体办理流程？

参保人员申请享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇，应当先认定，后治疗。

认定流程：初次办理、认定后超过 6 个月未进行门诊特殊疾病治疗、出现中断治疗达到 6 个月以上的参保人员，向认定机构提出门诊特殊疾病病种认定申请，认定医师按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及支付范围》进行病种认定，符合标准的由认定机构出具《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》。

治疗流程：已通过门诊特殊疾病病种认定的参保人员，自愿选择一家门诊特殊疾病治疗机构（患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构）进行疾病治疗，每次就诊完成后持社会保障卡或医保电子凭证即时办理医疗费用医保结算。

五．已通过认定的门诊特殊疾病病种有效期是多长？

通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应当及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

六．结算周期内外购药品、外检费用可否报销？

1、治疗机构开具外购药时，应当向患者告知医保不予结算的规定，实行特殊管理的药品除外。”。因此，除特殊管理药品以外，治疗机构开具的外购药或参保人员自行购买的外购药医保不予以结算。

2、“参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用，与治疗机构结算。”。

七．因患多种门诊特殊疾病可否在多家治疗机构办理门诊特殊疾病？

一个自然年度内参保人员只能选择一家治疗机构就医，参保人员患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

参保人员变更治疗机构时，起付标准按更换后的治疗机构重新计算，一个自然年度内变更次数不得超过3次。变更时，参保人员应向最近一次结算的治疗机构提出申请，经治疗机构备案上传医保信息系统后予以变更。

八．门诊特殊疾病起付标准、报销比例是多少？

（一）基本医疗保险待遇标准

城职参保人员年满50周岁的报销比例增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。

年满100周岁的城职参保人员不计起付标准。

（二）大病医疗互助补充保险待遇标准

符合大病医疗互助补充保险报销范围的医疗费用按77%报销。

（三）医保待遇确定时间

一个自然年度内，参保人员按照规定同时选择两家治疗机构的，起付标准以首次结算门诊特殊疾病医疗费用时的机构确定；报销比例及药品、耗材、诊疗项目的物价标准分别以结算时的治疗机构确定。

（四）起付标准计算次数

一个自然年度内，第一、四类病种不计起付标准，第二、三类病种计1次起付标准。

（五）起付标准计算方法

一个自然年度内，起付标准的计算次数以参保人员就诊开始时间的有效认定病种计算，有效认定病种中包含第一、四类病种的，不计起付标准。

（六）年度内最高支付限额

一个自然年度内，参保人员由医保基金支付的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额。门诊特殊疾病医疗费用纳入基本医疗保险基金最高支付限额的年度以就诊时间确定。

大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险按现行政策执行。

九．门诊特殊疾病医疗费用如何进行报销？

新的门诊特殊疾病管理办法取消了“门诊特殊疾病医疗费用以三个月为一个结算周期（特殊情况除外）”，调整为即时结算，即每次就诊结束后即可向就诊医疗机构申请办理医疗费用医保结算。

特别提示：按照国家医疗保障信息平台关于门诊特殊疾病结算方式（单病种逐一结算）的功能配置要求，在平台上线后，参保人员在办理多种门诊特殊疾病医疗费用的结算时间会比上线前的结算时间稍长，由此给您带来的不便敬请谅解。

十．门诊特殊疾病治疗期间需要住院治疗的应如何办理？

参保人员因病情需要在门诊特殊疾病治疗期间需住院治疗的，门诊特殊疾病医疗费用不得与住院医疗费用重复保障。

附件：门诊特殊疾病病种范围

（一）第一类

1. 阿尔茨海默病

2. 脑血管所致精神障碍

3. 癫痫所致精神障碍

4. 精神分裂症

5. 躁狂症

6. 抑郁症

7. 双相情感障碍

8. 焦虑症

9. 强迫症

（二）第二类

1. 高血压病

2. 糖尿病

3. 风湿性心脏病

4. 高血压性心脏病

5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

6. 慢性肺源性心脏病

7. 脑血管意外后遗症

8. 肝硬化

9. 帕金森氏病

10. 硬皮病

11. 地中海贫血

12. 干燥综合征

13. 重症肌无力

14. 类风湿性关节炎

（三）第三类

1. 结核病

2. 慢性活动性肝炎

3. 甲状腺功能亢进

4. 甲状腺功能减退

5. 慢性阻塞性肺疾病

6. 青光眼

（四）第四类

1. 恶性肿瘤

2. 器官移植术后抗排斥治疗

3. 再生障碍性贫血

4. 骨髓增生异常综合征

5. 系统性红斑狼疮

6. 肾病综合征

7. 慢性肾脏病

8. 慢性肾脏病门诊血透

9. 血友病

10. 肝豆状核变性

11. 普拉德-威利综合征

12. 原发性生长激素缺乏症