原发性甲状旁腺功能亢进症...（原发性甲旁亢与肾病）
- 挂号科室：皮肤科门诊
- 发病部位：肾,颈部
- 传染性：无传染性
- 传播途径：
- 多发人群：中年人群
- 典型症状：多尿 四肢无力 甲状旁腺功能亢进 记忆力障碍 多饮
原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病症状诊断
一、症状
起病缓慢，临床表现多种多样，部分患者可无症状。
1.全身表现
(1)中枢神经系统：记忆力减退、情绪不稳定、轻度个性改变、抑郁、嗜睡、幻觉、狂躁、昏迷。
(2)神经-肌肉系统：倦怠，四肢无力、以近端肌肉为甚，肌萎缩。 消化系统还有消化性溃疡、胰腺炎等;由于肌张力下降可致腹胀、便秘、食欲减退，消化不良，恶心，呕吐等。
(3)软组织：非特异性关节痛。
(4)皮肤：皮肤瘙痒。
(5)骨骼系统：早期出现骨痛，特别是腰背部、髋部、肋骨、四肢，局部可有骨压痛。其他肾外表现有多部位钙化，如软骨和血管、关节周围软组织的钙化，眼钙化(见于带状角膜病变)，或结膜钙化。严重高血钙时可导致高钙危象。另有假性痛风、贫血和高血压等。
2.肾病的表现
(1)肾结石：肾结石是有症状原发甲旁亢患者中最常见的单一主诉。大约5%甲旁亢患者出现肾结石，而在肾结石病人中由原发性甲旁亢引起者约占5%。多数为多发性双肾结石。肾结石常由磷酸钙或草酸钙构成，复发性肾结石见于60%～70%的患者;肾结石可引起尿路梗阻和复杂性尿路感染的反复发作，严重者有可能引起肾功能损害。发作时有肾绞痛、肉眼血尿或镜下血尿，伴恶心、呕吐等全身症状。
(2)肾钙化：广泛磷酸钙复合物沉积于肾引起肾钙化;肾钙化是指肾髓质钙化。由长期高钙血症与脱水引起，最终严重者可导致进行性慢性肾衰。亦可发生在其他部位钙化，如软骨与血管及关节周围软组织钙化，此种较常见于肾功能衰竭引起的继发性甲旁亢。眼钙化表现为带状角膜病变或沉着于结膜，以裂隙灯检查可见。
(3)肾浓缩功能损害：由于长期高钙血症影响肾髓质，导致肾浓缩功能损害，出现多尿及血容量减少。同时由于尿中含大量钙而至溶质性利尿。所以患者常常表现口干、烦渴、多饮、多尿。
(4)骨病变：主要表现为骨质疏松及骨质吸收，以指骨挠侧骨膜、颅骨、牙槽骨板为好发部位。病程长或严重时可发展至囊性纤维性骨炎、长骨棕色瘤与骨囊肿。易发生病理性骨折。典型骨病变为囊状纤维性骨炎;经皮骨活检典型者可见皮质宽度变窄，骨形成和骨吸收表面增加。X线可见骨骼脱矿质现象，指骨桡侧骨膜下吸收，长骨棕色瘤与骨囊肿，颅骨虫蚀样阴影，牙齿硬板层消失。晚期纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，致患者行走困难，甚至卧床不起。部分患者出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。
二、诊断
近年来采用骨密度仪检测，发现甲旁亢患者长骨皮质密度减低，但此时X线检查尚可正常，故前者是较敏感的检测技术。
早期轻型的甲旁亢往往无症状或仅有非特异性的症状，有赖于离子 的测定或反复测定血中总钙、骨密度仪检查以及测定甲状旁腺功能的钙抑制试验。典型的PHPT有高血钙症群，以及骨和肾等三方面的临床表现，可单独或合并存在;若测得血钙增高、血磷降低、尿钙增高、肾小管重吸收磷降低，X线检查有骨吸收和溶解的特征性表现，肾脏超声及X线检查发现结石，应考虑本病诊断。必要时可测血PTH及反映甲状旁腺功能的各种生化试验。但缓慢发生的肾脏损害及骨病，常不易引起病人和医生的注意而贻误诊断。反之，实验室因素造成的假性高钙血症也可引起误诊，应予注意。
原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病疾病病因
一、发病原因
本病的病因迄今尚未完全阐明，最可能与基因突变有关。文献中曾报道有几例家系调查，均呈常染色体显性遗传。近年来发现，在甲状旁腺瘤及多发性内分泌腺瘤病(MEN)I型的甲状旁腺增生的细胞中，第11对染色体的q13基因有重组及缺失。此外，放射线照射也可能致病，据对一组颈部受X线放射治疗者的观察，发现PHPT及甲状旁腺肿瘤的发病数均增高10倍之多。甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroidsrrl hormon PTH)，PTH是调节人体钙磷内环境稳定的重要激素。PTH由甲状旁腺的主细胞分泌，分子量为9500D，是由84个氨基酸组成的多肽。完整的PTH分子在肾和肝内被裂解为氨基端与羧基端两个片断，前者具有生物活性，后者则无。完整的PTH或其氨基酸片断作用于骨及肾小管，产生生物效应，同时被灭能。PTH的主要靶器官是骨与肾。
二、发病机制
原发性甲旁亢是甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌过多。由于甲状旁腺激素分泌过多，钙自骨动员至血循环，引起血钙过高;同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多、血磷下降、血钙升高不能抑制甲状旁腺。持续增多的PTH作用，引起广泛骨质吸收脱钙等改变。骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成肾结石或肾钙盐沉着症(nephrocalcinosis)，加上继发性感染等因素，肾功能遭受严重损害。当肾功能不全时，磷酸盐不能充分排出、血磷浓度反见回升，而血钙则可降低，又可刺激甲状旁腺分泌，这称继发性甲状旁腺功能亢进。因血钙过高致多量钙自尿排出，致使肾实质钙盐沉积，尿结石发生，发生率在60%～90%。临床上有肾绞痛、血尿和继发尿路感染，还有尿频、尿急和尿痛等症状。
本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性和双侧性;结石又有逐渐增多、增大等活动现象。凡泌尿系统结石病人血钙超过2.62mmol/L均应进一步检查确定是否为甲状旁腺功能亢进引起的肾结石。
原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病预防
PHPT时出现以下情况是危重的征象，应迅速纠正高血钙，争取尽早手术。
1.有严重高血钙的征象
如血钙>3.5mmol/L(14mg/dl)，以及有神经精神症状，有长期高血钙的病变，如肾结石，肾衰竭，纤维性囊性骨炎，驼背，身高缩短，假性杵状指(提示末端指骨有严重骨炎)。
2.有严重的肌病，
转移性钙化(包括肺，肾，血管，关节的钙化及带状角膜病，结膜磷酸钙沉积引起的 “红眼睛”)，贫血(因过多的PTH可诱发骨髓纤维化及造血功能降低) 平时对本病的预防应做到发病期间充分休息，避免劳累，稳定期可适当锻炼身体，还要注意预防感冒，保持个人卫生清洁，防止发生各类感染，注意饮食调理，饮食要有规律，一般采用高热量，富于糖类，蛋白质和维生素的饮食;要解除不良情绪或不必要的心理负担，增强战胜疾病的信心。
原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病鉴别诊断
一、鉴别
1.应与其他原因引起的高钙血症鉴别
该药可增加PTH对骨和肾的作用，并降低尿钙的排泄，因而可引起轻度的高血钙。但若用药后血钙显著增高，停药后血钙又不能迅速降低，应疑有轻度的甲旁亢存在。
维生素D中毒可促进肠钙及骨的吸收而引起高血钙。诊断有赖于维生素D的摄入史(一般>1万U/d)、伴高血磷及轻度代谢性碱中毒，糖皮质激素抑制试验有助于鉴别;有条件时可测定维生素D或其羟化物的血中浓度。
恶性肿瘤引起的高钙血症，是甲旁亢鉴别诊断中最多见的一类高钙血症。其中尤以多发性骨髓瘤最易与PHPT混淆，患者有广泛的溶骨性骨破坏、骨痛、高血钙、高尿钙及肾功能损害，但碱性磷酸酶正常或仅轻度增高，血磷正常，血中PTH正常或降低，且有特异性的免疫球蛋白增高、尿中本周蛋白大多阳性，血沉增快，骨髓活检有骨髓瘤细胞。其他许多恶性肿瘤(常见的有肺、乳腺、肝、肾、肾上腺、前列腺、卵巢等恶性肿瘤)可发生溶骨性转移，也易发生血钙增高，但四肢尤其远端罕有受侵犯者。此外，还有一类假性甲旁亢，系由于肿瘤细胞分泌PTH样物质(测iPTH增高)、生长转化因子(TGF8)、前列腺素、白介素-2(IL-2)、破骨细胞激活因子(OAF)或1，25-(OH)2D3等体液因子，引起高血钙，而非溶骨性骨转移，一般血氯正常或降低，可呈轻度代谢性碱中毒，常有贫血及血沉增快，病程进展快，有原发肿瘤的局部及全身症状，切除原发肿瘤后血钙可恢复正常。
此症尿钙明显增高，但血钙正常。
其特征是无症状或轻度高钙血症、高镁血症、低钙尿症，血清PTH正常或低水平。近年来发现本病并不少见，属常染色体显性遗传性疾病。本病由于肾源性cAMP对PTH高敏，可能是功能性甲旁亢的一种形式。临床上虽有酷似PHPT的高血钙、低血磷、尿磷及尿中cAMP增高，但患者的钙与镁清除率低于PHPT时，尿钙大多<2.5mmol/24h(100mg/24h);仅少数患者尿钙因继发于高血钙而偏高，并可有多发性草酸钙结合，但很少有高血钙综合征，也无甲旁亢的骨损害，血中PTH正常或降低，甲状旁腺正常或增生，不应误行甲状旁腺切除术治疗。
代谢性骨症 如骨质疏松症、软骨症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症(fibrous dysplasia of bone)、变形性骨炎(Paget病)等，可借助生化及X线的特征加以鉴别。
2.排除继发性甲旁亢一般不难。
原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病饮食保健
低脂清淡饮食，多吃蔬菜。